חיפוש באתר

טפסים ונהלים

טופס רישום חוגים (להדפסה)

שם משפחה: שם פרטי: ת.זהות זכר / נקבה
רחוב ומספר: שכונה: עיר/ישוב: ירושלים מיקוד:_______| ת.ד
טלפון 1: טלפון 2:  טלפון 3: לומד/עובד:
בי"ס: כיתה: תאריך לידה:
דואר אלקטרוני:
פרטי המשלם
שם משפחה: שם פרטי: ת.זהות זכר / נקבה
בנק: סניף: מס' חשבון: קופת חולים:

לתשלום בכרטיס אשראי סמן V:

___ ויזה

___ישרכארט

___אחר - _____________

מספר: ________________________________________

תוקף: ____/ ____

כתובת וטלפונים על המשלם במידה ושונים מפרטי התושב:_______________________________________

 

פעילות________________________קבוצה/מורה___________________

הערות/יום ושעה מועדפים___________________________________________________________

 

הצהרת בריאות:

____ הנני מצהיר כי לרשום מעלה אין מגבלות רפואיות ומסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות, במידה ותהיה מגבלה רפואית אני מתחייב לדווח בהקדם האפשרי

____הנני מצהיר כי למרות המגבלות הרפואיות המדווחות לעיל הרשום למעלה מסוגל לעמוד במאמץ הדרוש לתחום הפעילות.

הערות בריאות:____________________________________________________________________

 

כתב התחייבות:

___ אני החתום מטה מעוניין בהמשך ההרשמה לפעילות החברה

___הנני מאשר שקראתי והסכמתי לתקנון החברה ומתחייב לשלם את שכר הלימוד כנדרש

___הנני מאשר רישום במאגרי המידע של החברה

___אני מסכים/ה לקבל במייל/sms עדכונים שוטפים על אירועי תרבות ונושאי רפרטואר ופעולות  הפנאי של החברה

___אני מאשר צילום בני/בתי לצורכי המרכז הקהילתי

 

שם מלא:_____________ תעודת זהות:_______________ תאריך: ______________

חתימה:______________

 

הסכם רישום לחוגים בשנה"ל תשע"ח

לכבוד,
מרכז קהילתי ע"ש זיו ומרקס, בית הכרם ירושלים

1. ידוע לנו כי הסכומים שאנו משלמים עבור השתתפותנו בחוג/ים נכונים למועד ההרשמה לחוג/ים, לפיכך אנו
מתחייבים בזה להוסיף על פי דרישתכם כל סכום שיקבע על ידכם בגין תוספות היוקר במשק, ו/או כל תוספת אחרת
שתקבע במשק ובהתאם להחלטת הנהלת המרכז הקהילתי, ומבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל, גם תוספת בגין עליית
מחירי עלויות החוג בו אנו משתתפים.

2. אנו נותנים לכם בזאת הרשאה לחייב את חשבוננו הנ"ל, בהתאם להרשאה לחיוב החשבון, את הסכומים וההפרשים,
כמתחייב מן השינויים והתוספות, כפי שצוין לעיל, וזאת מדי חודש בחודשו, במועד הקבוע לתשלום, החל מחודש
ספטמבר 2017 ועד סוף שנת הלימודים יוני 2018.
התשלום עבור חודש יולי 2018 (למעוניינים) יגבה בנפרד.

3. ידוע לנו בזאת שבמידה שברצוננו לקבל קבלה המפרטת את התשלומים עלינו לבקשה ממזכירות המרכז הקהילתי

4. כמו כן ידועים לנו הנהלים שלהלן:

א. שכר הלימוד החודשי מתבסס על 4 שיעורים בממוצע (אחת לשבוע) או 8 שיעורים (פעמיים בשבוע). 
שיעור המתבטל בגלל העדר מורה - יוחזר. 
אין החזר שיעורים במקרה של היעדרות המשתתף. 

ב. תזוכה היעדרות מסיבות רפואיות, מעל 14 ימים רצופים, בצרוף אישור רפואי במידה ויוגש באותו החודש. 

ג. בקשות לביטולים יאושרו בהתאם לכללים הבאים
1) לא יתקבלו בקשות לביטולים לגבי חודשי הפעילות מאי, יוני 2018 . 
2) אין ביטול והחזר כספים בדיעבד ! 
3) בקשות לביטול השתתפות יש להגיש למזכירות עד ה-25 לכל חודש עבור החודש שלאחריו, בכתב ומראש בלבד, לא יאושרו ביטולים בטלפון או באמצעות הודעות המועברות ע"י המדריכים.

 5. אנו מתחייבים בתשלום חודשי גם אם הייתה השתתפות חלקית או אם לא מולא טופס בקשה לביטול חוג.
על כל שינוי במתכונת ההשתתפות בחוג עלינו להודיע בכתב למזכירות המרכז הקהילתי.

6. אנו מסכימים כי אם לא נעמוד בכל התשלומים יהיה המרכז רשאי להפסיק את ההשתתפות לאחר מתן
התראה מראש.

7. ידוע לנו כי החוגים יתקיימו לפי לוח החופשות כפי שמפורסם בחוברת הפעילות.

8. מקובלים עלינו נהלי ההרשמה המופיעים בחוברת הפעילות ובהסכם זה.

9. אנו מסכימים כי למרות התחייבות המרכז להפעיל את המסגרת במשך שנת הלימודים, הוא יהיה רשאי להחליט
על ביטול הפעילות אם מספר המשתתפים לא יאפשר הפעלה במתכונת הרצויה, ו/או אם יחולו שינויים בלתי
צפויים, במקרה זה תופסק הגביה.

10. אנו מסכימים כי שינוי או הזזה של מועדי פעילות עד חצי שעה קדימה או אחורה לא יהווה הפרת התחייבות
מצד המרכז.

11. אנו מסכימים בזאת לא לבטל ולא לשנות את ההרשאה לחיוב בבנק ללא ידיעתכם והסכמתכם מראש ובכתב,
בהתאם למדיניות הביטולים שפורסמה, וזאת עד תום מועד הפעילות בחוג/ים בהם אנו נוטלים חלק.

12. במידה ולא נכבד את ההרשאה לחיוב החשבון כולה או חלקה במועדים הנקובים בה, תועמד יתרת הסכום כולו
לפרעון מיידי, ובכל מקרה לא יפחת הסכום מסך של 100 ש"ח, כפיצוי מוערך ומוסכם מראש ובהתחשב בהוצאות
שיגרמו למרכז הקהילתי.

 

תאריך: ____________________ חתימה: ________________________

צרו קשר:
  • מנהל קהילתי בית הכרם
  • שדרות הרצל 137, ירושלים 91031
  • ירושלים
  • 02-5020721
  • פקס: 02-6427612
מתנסנט חוגים