טפסים ונהלים

תאריך: ______________

נספח א' להסכם הרשמה לפעוטון: ____________


הצהרה על בריאות הילד

פרטי הילד/ה:

שם משפחה ______________ שם פרטי ______________ גן __________________

חבר/ה בקופת חולים _____________________

אנו ההורים מצהירים בזאת:

1. לא ידוע על בעיות בריאותיות המחייבות התייחסות מיוחדת לבני/בתי במסגרת הפעוטון.

2. לבני/בתי יש סיבה בריאותית המחייבת התייחסות מיוחדת:

- רגישות (אלרגיה) למזון או גורם אחר (נא לפרט) ___________________________

- ליקוי בחושים (שמיעה, ראיה) (נא לפרט) ________________________________

- התעלפויות ו/או התכווצויות (נא לפרט) _________________________________

(התכווצויות מחום, התקפי עצירת נשימה וכו').
- בעיה התפתחותית (נא לפרט) ________________________________________

- אחר (נא לפרט) __________________________________________________

3. נא לסמן במקום המתאים

___ במידה שיחול שינוי במצבו/ה הבריאותי של בני/בתי, אודיע על כך להנהלת המתנ"ס.

___ אנו מסכימים שינתן לילדנו "אקמול", במקרה שהילד מקבל באופן פתאומי חום ולא ניתן לאתר אותנו.

___ אנו מצהירים כי ילדנו קיבל את כל החיסונים הדרושים לגילו.

שם ההורה ____________ ת.ז. _______________ חתימה _________________