מנהל קהילתי בית הכרם

שאלון והצהרת בריאות לפעוטוני הגיל הרך תשפ"ד

עדיפות ראשונה לגן

1. גן ניצנים
2. גן פעמונים
3. גן צליל
4. גן קשת

עדיפות שניה לגן

1. גן ניצנים
2. גן פעמונים
3. גן צליל
4. גן קשת

שם משפחה:

שם הילד/ה:

מין

זכר
נקבה

ת. לידה:

מספר זהות של הילד/ה:

כתובת מלאה:

טלפון בבית:

טלפון לחירום:

E- mail:

הערות:

ההורים

שם מלא הורה 1:

ת.ז. הורה 1:

תאריך לידה הורה 1:

מקום עבודה הורה 1:

מקצוע הורה 1:

נייד הורה 1:

טלפון בעבודה הורה 1:

שם מלא הורה 2:

ת.ז. הורה 2:

תאריך לידה הורה 2:

מקום עבודה הורה 2:

מקצוע הורה 2:

נייד הורה 2:

טלפון בעבודה הורה 2:

הצהרת בריאות

שם משפחה:

שם פרטי:

ת. זהות:

גן:

חבר בקופת חולים:

אנו ההורים מצהירים בזאת

1. לא ידוע לי על בעיה ו/או מגבלה בריאותית ו/או מגבלה אחרת ממנה סובל/ת בני / בתי והמחייבת התיחסות ו/או טיפול במסגרת הפעוטון

רגישות ו/או אלרגיה למזון, תרופות או לגורם אחר:

ליקוי שמעיה ו/או ראיה:

התעלפויות ו/או התכווצויות ו/או התקפי עצירת נשימה פרט:

בעיה התפתחותית:

הנני מתחייב/ת להודיע למינהל הקהילתי מידיית על כל בעיה ו/או מגבלה שהתגלתה מיד עם גילויה

בכל מקרה בו הטיפול מחייב סייעת צמודה באחריותי לדאוג לקבלת הסייעת הצמודה.

הנני מאשר למטפלת למדוד חום לילד שלי.

הנני מתחייב לשלם דמי רישום ע"ס 150 ₪ דרך האתר. ידוע לי כי במידה ולא אשלם הרישום לא יקלט

שם ההורה:

תאריך:

חתימה:

חתמו כאן

כניסה למערכת

חיפוש באתר

טפסים

שאלון והצהרת בריאות לפעוטוני הגיל הרך תשפ"ד