נספח א' להסכם הרשמה למעון יום רבי בנימין.

פרטי הילד/ה

שם משפחה

שם פרטי

ת"ז

גן

חבר בקופת חולים

אנו ההורים מצהירים בזאת

1. לא ידוע לי על בעיה ו/או מגבלה בריאותית ו/או מגבלה אחרת ממנה סובל/ת בני / בתי והמחייבת התיחסות ו/או טיפול במסגרת הפעוטון.

3. רגישות ו/או אלרגיה למזון, תרופות או לגורם אחר.

4. ליקוי שמעיה ו/או ראיה

5. התעלפויות ו/או התכווצויות ו/או התקפי עצירת נשימה פרט

6. בעיה התפתחותית

7. אחר

8. הנני מתחייב/ת להודיע למינהל הקהילתי מידיית על כל בעיה ו/או מגבלה שהתגלתה מיד עם גילויה

10. בכל מקרה בו הטיפול מחייב סייעת צמודה באחריותי לדאוג לקבלת הסייעת הצמודה.

11. הנני מאשר למטפלת למדוד חום לילד שלי.

שם ההורה

ת.ז

חתימה:

חתמו כאן

הצהרה על בריאות הילד מעון יום רבי בנימין תשפ"ג