מנהל קהילתי בית הכרם

matnas_givat_shmuel

שאלון למועמד למעון יום רבי בנימין תשפ"ג

תאריך רישום

שם משפחה

שם הילד/ה

מין

זכר
נקבה

ת. לידה

מספר זהות של הילד/ה

כתובת מלאה

טלפון בבית

טלפון לחירום

E- mail

הערות

ההורים

שם מלא הורה 1

ת.ז. הורה 1

תאריך לידה הורה 1

מקום עבודה הורה 1

מקצוע הורה 1

נייד הורה 1

טלפון בעבודה הורה 1

שם מלא הורה 2

ת.ז. הורה 2

תאריך לידה הורה 2

מקום עבודה הורה 2

מקצוע הורה 2

נייד הורה 2

טלפון בעבודה הורה 2

שילמתי דמי רישום בסך 150 ₪ דרך אתר האינטרנט של המינהל מילאתי טופס הצהרת בריאות באתר האינטרנט

שם מלא

תאריך

חתימה:

חתמו כאן

חובה להמשיך לתשלום

חובה למלא את כל הטפסים ולשלם דמי רישום

סמנו V ליד "אני לא רובוט"