טופס הצהרת בריאות | מנהל קהילתי בית הכרם

חיפוש באתר

טפסים ונהלים

טופס הצהרת בריאות (להדפסה)

תאריך: ______________


נספח א' להסכם הרשמה לפעוטון: ____________


הצהרה על בריאות הילד


פרטי הילד/ה:

שם משפחה ______________ שם פרטי ______________ גן __________________

חבר/ה בקופת חולים _____________________

אנו ההורים מצהירים בזאת:

1. לא ידוע על בעיות בריאותיות המחייבות התייחסות מיוחדת לבני/בתי במסגרת הפעוטון.

2. לבני/בתי יש סיבה בריאותית המחייבת התייחסות מיוחדת:

- רגישות (אלרגיה) למזון או גורם אחר (נא לפרט) ___________________________

- ליקוי בחושים (שמיעה, ראיה) (נא לפרט) ________________________________

- התעלפויות ו/או התכווצויות (נא לפרט) _________________________________

(התכווצויות מחום, התקפי עצירת נשימה וכו').
- בעיה התפתחותית (נא לפרט) ________________________________________

- אחר (נא לפרט) __________________________________________________


3. נא לסמן במקום המתאים

___ במידה שיחול שינוי במצבו/ה הבריאותי של בני/בתי, אודיע על כך להנהלת המתנ"ס.

___ אנו מסכימים שינתן לילדנו "אקמול", במקרה שהילד מקבל באופן פתאומי חום ולא ניתן לאתר אותנו.

___ אנו מצהירים כי ילדנו קיבל את כל החיסונים הדרושים לגילו.




שם ההורה ____________ ת.ז. _______________ חתימה _________________

צרו קשר:
  • שדרות הרצל 137, ירושלים 91031
  • ירושלים
  • 02-5020721
  • פקס: 02-6427612
קישורים:
  • אייקון פייסבוק
  • אייקון יוטיוב
  • אייקון גוגל
מתנסנט חוגים