טפסים ונהלים
טופס הצהרת בריאות (להדפסה)
תאריך: ______________
נספח א' להסכם הרשמה לפעוטון: ____________
הצהרה על בריאות הילד
פרטי הילד/ה:
שם משפחה ______________ שם פרטי ______________ גן __________________
חבר/ה בקופת חולים _____________________
אנו ההורים מצהירים בזאת:
1. לא ידוע על בעיות בריאותיות המחייבות התייחסות מיוחדת לבני/בתי במסגרת הפעוטון.
2. לבני/בתי יש סיבה בריאותית המחייבת התייחסות מיוחדת:
- רגישות (אלרגיה) למזון או גורם אחר (נא לפרט) ___________________________
- ליקוי בחושים (שמיעה, ראיה) (נא לפרט) ________________________________
- התעלפויות ו/או התכווצויות (נא לפרט) _________________________________
(התכווצויות מחום, התקפי עצירת נשימה וכו').
- בעיה התפתחותית (נא לפרט) ________________________________________
- אחר (נא לפרט) __________________________________________________
3. נא לסמן במקום המתאים
___ במידה שיחול שינוי במצבו/ה הבריאותי של בני/בתי, אודיע על כך להנהלת המתנ"ס.
___ אנו מסכימים שינתן לילדנו "אקמול", במקרה שהילד מקבל באופן פתאומי חום ולא ניתן לאתר אותנו.
___ אנו מצהירים כי ילדנו קיבל את כל החיסונים הדרושים לגילו.
שם ההורה ____________ ת.ז. _______________ חתימה _________________